近日，宁波市第九医院迎来了一位“重量级”手术患者。

患者小冯是一位26岁的年轻小伙子，身高175cm，但体重却达到了惊人的258斤，腰围也有120cm。

按照世卫组织的定义，体重指数（BMI）≥25kg/m²为超重，BMI≥30kg/m²为肥胖。该患者BMI指数到达41.8kg/m²，已属于重度肥胖。

5年前，小伙子由于肥胖，且血糖偏高，出现后颈部多发皮脂腺囊肿破溃并发感染。近几年病情一直反复，破溃流脓，感染区域越来越大，急需手术治疗。

九院骨一科周坚龙主任医师接诊后，意识到小冯的特殊性，立刻请麻醉科会诊，商讨手术及麻醉方案。由于手术位置在后颈部，范围大，局麻难以进行，需要通过气管插管全身麻醉且俯卧位下完成手术，这对麻醉医生提出了一个巨大的挑战。

摆在九院麻醉医师面前的有三大难题：

1患者肥胖、颈短、舌体肥大、咽腔狭窄，属于困难气道，存在睡眠呼吸暂停综合征，气管插管困难，一旦失败将直接威胁到患者的生命安全；

2极度肥胖患者，肺顺应性差，气道阻力升高，功能残气量降低，全麻术后出现肺不张、肺部感染可能性大；

3手术如果采取完全的俯卧位，胸腹肺部压迫将会直接导致该患者术中缺氧可能。

面对这一系列的难题，麻醉科专家们经过周密讨论，反复评估，制定了一套完善的麻醉方案，最终决定由科副主任李世锋副主任医师主麻，与临床经验丰富的张艳主治医师一同为小冯实施麻醉。

为减缓肥厚的腹腔脏器对胸腔的压迫，麻醉诱导选择也是有别于常人平躺的手术体位，而是采用头高脚低30度的斜坡卧位，以便充分暴露口腔气道，防止反流误吸并保持呼吸道通畅。麻醉诱导也摒弃了常规的快诱导，改为保留自主呼吸的七氟醚吸入镇静，在尝试暴露声门成功后完成插管。

术中采取保护性肺通气策略，以6~8ml/kg的小潮气量加上5cmH2O呼吸末正压（PEEP）维持，吸入氧浓度70%，每隔30分钟采取人工肺复张减轻肺不张。手术体位也调整为侧卧位，进一步减少对患者胸廓的压迫，并用多条宽胶布进行牵拉，尽量暴露出手术区域。

术中以代谢快的丙泊酚和瑞芬太尼为主要麻醉药物，精准调控麻醉深度。在手术医生、麻醉医生、手术室护士的配合下，历时1.5小时，最终切除了后颈部长约15cm的溃烂、机化组织，过程顺利。

患者全程生命体征平稳，氧饱和度（SPO2）>97%。手术结束送入恢复室（PACU）后5分钟患者出现自主呼吸，采取SIMV模式辅助过渡通气，给予肌松拮抗，15分钟后患者完全清醒，潮气量达到650ml，各项生命指标正常，顺利拔管。次日回访，小冯恢复良好，对本次手术、麻醉效果非常满意。

据了解，日常麻醉药物的使用都是根据患者的体重进行计算，但是肥胖相关的生理学变化可导致很多药物的分布、结合及消除发生改变，不能统一定量，需结合实际情况做出调整。如丙泊酚的负荷剂量需根据全体重（实际体重），但维持剂量则需根据瘦体重（去掉脂肪的体重），有些还需根据校正体重进行计算。椎管内麻醉或区域阻滞则可能因为过度肥胖，造成组织结构辨认不清或出现穿刺针不够长的状况，导致麻醉失败。

“像这样遇到肥胖或者特殊体型的患者，无论是全身麻醉、椎管内麻醉或者区域阻滞，对麻醉医生来说都是棘手的问题。因此，精准制定麻醉方案，精准计算麻醉剂量，保障手术患者安全尤为重要。”李世锋副主任介绍道。

近些年，随着各大学科的蓬勃发展，手术量的不断增长，九院麻醉科与各手术科室的协助也更加紧密，已经先后为多名百岁老人、头胸腹联合多发创伤的患者等一系列疑难危重病人成功实施了手术麻醉。此次手术，刷新了医院成功施行麻醉患者最高体重的纪录，彰显了麻醉科作为医院医疗安全的支撑学科，担负起为患者围术期安全保驾护航的重要责任。